-
Как работает система контроля качества по договору ДМС?
Страховая компания контролирует обоснованность
назначений и надлежащее качество оказываемой
медицинской помощи. Претензии на сервисную или
медицинскую составляющую услуг тщательно
разбираются экспертами. По результатам анализа
принимаются решения, направленные на повышение
качества обслуживания. Страховая компания
оплачивает услуги медицинских учреждений и других
провайдеров, поэтому крайне заинтересована в
конструктивном взаимодействии со всеми участниками
процесса обслуживания.
-
Выдают ли клиники медицинские документы на руки?
Выдача листов нетрудоспособности входит в стандарты
оказания медицинской помощи. Детям выдают
справки для предъявления в образовательные
учреждения. Также возможно получение выписки из
истории болезни для предъявления в другое лечебное
учреждение. Справки для предъявления в
водительскую комиссию или в бассейн, зачастую, в
программу страхования не входят и оплачиваются
дополнительно.
-
Можно ли получать услуги в нескольких лечебных учреждениях по полису ДМС?
Если программа страхования предусматривает
возможность обращения в несколько лечебных
учреждений, то можно пользоваться услугами любой
из выбранных или рекомендованных клиник. По
программе страхования возможно получение «второго
мнения» относительно диагноза или методов лечения.
-
Отличается ли детская программа ДМС от взрослой?
Принципиальным отличием детской программы ДМС
от взрослой является включение плановых
(профилактических) осмотров и прививок,
предусмотренных нормативными документами
Министерства здравоохранения и социального
развития РФ. В детскую программу страхования
включаются специализированные детские лечебные
учреждения или клиники семейного типа, имеющие
соответствующую лицензию. Особенностью оказания
услуг детям младшего возраста может быть
ориентация на домашнее обслуживание.
-
Оплачивается ли в рамках полиса стоимость лекарств?
Полная оплата стоимости лекарственных препаратов
обычно производится в рамках стационарного
лечения. При амбулаторно-поликлиническом
обслуживании - это дополнительная опция «оплата
рецептурных препаратов, выдаваемых в аптеке»,
которая может быть включена в договор страхования с
определенным лимитом по сумме.
-
Возможно ли обращение в клиники, не предусмотренные программой ДМС?
В тех случаях, когда необходима консультация узкого
специалиста или диагностическое обследование,
которое не могут предоставить ЛПУ по полису,
страховая компания организует и оплачивает услугу в
клиниках, имеющих такие возможности. По
согласованию со страховой компанией, также
возможно обращение в лечебные учреждения, не
предусмотренные программой. При этом возможен
вариант оплаты страховой компанией или
непосредственно застрахованным, с последующим
возмещением полной или частичной стоимости услуг.
-
Изменяется ли стоимость программы ДМС в течение срока действия договора?
Фактором, который может повлиять на изменение
стоимости программы, является увеличение страхового
риска. Такое возможно, например, при расширении
страховой программы, либо при выявлении
нестрахового события – диагноза, по которому
дальнейшая оплата медицинских услуг, в рамках
программы страхования, без дополнительного взноса
не производится. Включение новых сотрудников в
договор страхования производится по действующим
программам и тарифам, с учетом условий расчета
стоимости на период страхования до конца действия
договора. В тех случаях, когда необходима новая
программа, эксперты страховой компании
рассчитывают ее стоимость.
-
Зачем доктора согласовывают назначения на исследования со страховой компанией?
Особенности договорных взаимоотношений между
страховыми компаниями и клиниками предполагают
участие медицинских экспертов страховщика в
согласовании оплаты дорогостоящих, нестандартных и
иных услуг. Необходимость таких согласований
обусловлена системой контроля качества медицинской
помощи, в задачи которой входит объективная оценка
соответствия оказываемых услуг общепринятым
методикам лечения и программе страхования.
-
Обязательно ли обращаться в страховую компанию для записи на прием в клинику?
Если Вы записываетесь на прием в конкретную клинику первый раз, то рекомендуется сделать это с помощью специалистов медицинского пульта страховой компании. Программы страхования могут предусматривать несколько вариантов обслуживания:
- прямой доступ – в таком случае, клиника имеет у себя в распоряжении список прикрепленных и может обслуживать застрахованных без участия страховой компании. Следует помнить, что передача данных из страховой компании в клинику после заключения договора занимает некоторое время.
- прямой доступ при первичном обращении на пульт – вариант, при котором списки прикрепленных передаются в клинику только в случае обращения застрахованного. Последующее обслуживание аналогично варианту прямого доступа.
- доступ через пульт – все обращения за медицинской помощью осуществляются при участии медицинского пульта страховой компании.
-
Предоставляет ли страховая компания статистику по договору ДМС?
Предоставление информации с одной стороны регулируется законом о защите персональных данных и врачебной тайне, с другой стороны - это сведения, составляющие коммерческую тайну страховой компании. Однако, по согласованию сторон, возможно раскрытие части статистических данных, которые касаются объема и вида медицинской помощи, а также клиник, в которых она была оказана.
-
Какие услуги не входят в программу страхования ДМС?
Перечень исключений обязательно указывается в договоре страхования. Стандартным исключением из программы страхования ДМС являются:
- профилактические услуги.
- услуги, оказываемые по желанию застрахованного (в том числе сервисного характера), без медицинских показаний
- услуги, по которым существуют государственные
программы лечения и наблюдения (например, туберкулез)
- обстоятельства, при которых наступает страховое
событие, относится к форс- мажорным (например, стихия или боевые действия).
-
Требуется ли медицинское анкетирование при заключении договора?
Необходимость анкетирования определяется численностью застрахованных, их возрастом и рисками программы страхования. В анкетировании обычно нет необходимости, когда застрахован взрослый коллектив, без сотрудников пенсионного возраста, численностью более 10 человек. В остальных случаях, в отношении конкретных застрахованных, может возникнуть необходимость в медицинском анкетировании для определения индивидуального тарифа на стандартную или специализированную программу страхования.
-
Какие риски обязательно должны быть застрахованы по договору ДМС?
Базовым риском стандартной программы ДМС является амбулаторно-поликлиническая помощь. Остальные риски можно дополнительно включить в программу. При этом некоторые риски, например, скорая медицинская помощь, обязательно включаются
в программу страхования при наличии риска плановой и экстренной стационарной помощи. Также возможны варианты специализированных программ, в которых есть конкретный набор рисков.
-
От чего зависит стоимость программы ДМС?
Основными факторами, влияющими на стоимость программы ДМС, являются:
- риски, включенные в программу страхования,
- пол и возраст застрахованных,
- территориальное расположение застрахованных по месту работы и постоянного проживания
- список лечебных учреждений программы
страхования.
В отдельных случаях медицинские эксперты страховой компании рассматривают состояние здоровья конкретных застрахованных.
